L'immunothérapie

Immunothérapie anti-tumorale par voie générale (perfusion intraveineuse) ou locale (intrapleurale) :

L’un des mécanismes responsables du développement d’un cancer est la diminution des défenses naturelles (système immunitaire) dont nous disposons normalement, contre le cancer comme contre les infections. Le cancer crée dans le corps une certaine tolérance immunitaire, à son avantage. Plusieurs stratégies pour restaurer le système immunitaire sont donc testées.

Parmi ces traitements appelées immunothérapies, on peut citer les anticorps (dirigés contre des molécules appelées notamment CTLA-4, PD-1 ou PD-L1) qui vont « lever les freins » qu’avait mis en place le cancer sur les points de contrôle du système immunitaire. Ces médicaments (appelés inhibiteurs des points de contrôle immunitaires ou ICI) sont déjà validés et disponibles dans différents cancers (notamment le cancer du poumon) et plus récemment disponibles chez les malades avec un mésothéliome pleural malin (en soins courants ou en essai).

Plusieurs ICI anti-PD-1 ou anti-PD-L1, seuls ou combinés à un anti-CTLA-4, ont démontré une efficacité chez des malades avec un MPM, en 1^ère ligne de traitement ou en rechute après une chimiothérapie standard initiale.

En 1^ère ligne de traitement, l’association d’anticorps anti-PD-1 et anti-CTLA-4 (Nivolumab et Ipilimumab) a démontré son efficacité par une augmentation de l’espérance de vie, en comparaison à la chimiothérapie. Ceci a permis une validation par toutes les autorités (européennes, américaines…) de cette immunothérapie combinée comme un nouveau standard de traitement dès la première ligne pour les patients avec un mésothéliome inopérable.

Cependant, les patients avec un MPM de sous-type histologique non-épithélioïde étaient les plus grands bénéficiaires de cette combinaison car la chimiothérapie standard de 1^ère ligne est souvent moins efficace chez eux.

Pour les patients avec un MPM épithélioïde, la balance bénéfices/risques doit être évaluée au cas par cas en RCP NETMESO afin de choisir la meilleure stratégie comme première ligne de traitement.

Dans les études en cours, une stratégie alternative évaluée est une combinaison chimiothérapie + immunothérapie de première ligne pour les MPM inopérables, à l’image des nouveaux traitements dans le cancer du poumon et d’autres cancers. 

Si les immunothérapies sont considérées comme plutôt bien tolérées, elles peuvent induire comme tout médicament des effets indésirables fréquents (fatigue, effets cutanés, digestifs…) ou non. Il s’agit d’effets indésirables en lien avec l’activation excessive du système immunitaire du patient (de type « auto-immuns »). Pour plus de détails, merci de regarder les sites dédiés de Immunotoon, de la société nationale sur l’immunothérapie (FITC) et ImmunoTox (Lille).

Quelles options peuvent-elles être envisagées après échec d’une immunothérapie ?

Sont proposées en routine ou dans le cadre d’un essai : une chimiothérapie (seule ou combinée à une immunothérapie dans le futur ?), une thérapie ciblée guidée par une médecine de précision, une poursuite de l’immunothérapie (ICI) associée à des traitements locaux du cancer pour les progressions tumorales limitées pleurales ou à distance comme dans d’autres cancers (poumon…) : chirurgie, radiothérapie, thérapie photodynamique intrapleurale (PDT)… ? D’autres essais sont en cours ou prévus pour tenter de répondre à ces questions cruciales.